VURAL
ESCAENContacte
← Tots els articles

Historial de pacients: què inclou i qui el custodia

18 d’octubre del 2026

Arxivador amb historials mèdics en una clínica

L'historial de pacients és el conjunt de documents amb les dades, valoracions i informacions sobre la situació i l'evolució clínica d'una persona durant la seva atenció. A Espanya és el que la llei anomena història clínica, i el centre que atén el pacient és qui en respon. Si tens una clínica de fisioteràpia, un centre dental o un espai d'estètica, has de tenir clares dues coses: què és història clínica (amb obligacions legals) i què és simplement informació d'agenda i de tracte amb el client.

En aquesta guia t'ho expliquem pas a pas, amb les fonts oficials, i t'expliquem com separar tots dos mons per treballar amb més ordre.

Vural
Organitza millor la teva agenda de cites
Vural gestiona reserves i consultes bàsiques per WhatsApp, fins i tot fora de l'horari laboral, respectant les condicions i els preus del teu negoci.
Descobreix Vural

TL;DR

  • La història clínica s'ha de conservar com a mínim cinc anys des de l'alta de cada procés assistencial, i algunes comunitats autònomes n'exigeixen més.
  • El pacient pot demanar accés i una primera còpia gratuïta. El termini general de resposta és d'un mes.
  • La custòdia i la seguretat són responsabilitat del centre, no del pacient ni de l'eina que facis servir.
  • L'historial d'agenda (cites, preferències, senyals, cancel·lacions) és una altra cosa: t'ajuda a atendre millor, però no substitueix la història clínica.
  • Separar-los t'evita errors legals i t'estalvia hores de gestió.

Taula de continguts

Què és l'historial de pacients i per què es confon tant

Quan algú busca «historial de pacients» es pot referir a tres coses diferents:

  1. La història clínica: l'expedient sanitari amb diagnòstics, proves i evolució.
  2. L'historial de cites: quan va venir, quin servei va fer, amb qui i si va cancel·lar.
  3. L'historial de relació: preferències, manera de parlar, si sol pagar senyal, quins horaris li van bé.

La Llei 41/2002 defineix la història clínica com el conjunt de documents que contenen les dades, valoracions i informacions de qualsevol mena sobre la situació i l'evolució clínica d'un pacient al llarg del procés assistencial. Això és el que està regulat amb detall. Els punts 2 i 3 són informació de gestió del teu negoci, tot i que, si inclouen dades de salut, també demanen cura.

Barrejar-los és l'error més habitual. Un xat de WhatsApp on un pacient explica la seva lesió no és una història clínica, però tampoc no és un lloc per guardar diagnòstics. Més avall veiem com traçar la línia.

Què ha d'incloure una història clínica

L'estructura exacta depèn de l'especialitat i de la normativa de cada comunitat. Com a referència general, els models d'història clínica que publiquen els portals professionals recullen aquests blocs:

  • Dades identificatives del pacient.
  • Motiu de consulta.
  • Antecedents personals i familiars.
  • Exploració i proves fetes.
  • Diagnòstic i pla de tractament.
  • Evolució i seguiment.
  • Consentiments informats, quan escauen.

En una clínica de fisioteràpia, per exemple, això es tradueix en la valoració inicial, el pla de sessions, l'evolució de cada sessió i l'informe d'alta. En una clínica dental, en l'odontograma, els tractaments i els pressupostos acceptats.

El que no és història clínica

Aquestes dades solen viure a l'agenda i no formen part de l'expedient sanitari:

  • L'hora i el dia de cada cita.
  • Els recordatoris enviats.
  • Les cancel·lacions i les absències sense avisar.
  • El pagament d'una senyal.
  • La preferència per un professional concret.

Són dades útils, però el valor clínic el té el que el professional registra en l'acte assistencial. Si una dada d'agenda reflecteix informació de salut (per exemple, «ve per un trencament de lligament»), tracta-la amb la mateixa prudència que qualsevol dada de salut.

Quant de temps cal conservar l'historial

La norma estatal marca un mínim. Segons la Llei 41/2002, la documentació clínica s'ha de conservar com a mínim cinc anys comptats des de la data de l'alta de cada procés assistencial. I l'obligació de garantir la seguretat, la conservació correcta i la recuperació de la informació es manté sigui quin sigui el suport: paper, audiovisual o informàtic.

Dos matisos pràctics:

  • El termini corre per procés, no per pacient. Si algú torna al teu centre per una altra lesió, comença un procés assistencial nou.
  • La teva comunitat autònoma pot exigir més. L'AEPD recorda que els terminis de conservació poden variar entre comunitats. Abans de destruir expedients antics, consulta la norma autonòmica que t'afecta.

Un pacient que deixa de venir no és motiu per esborrar-ne l'expedient. Mentre el termini sigui vigent, el conserves.

Drets del pacient sobre el seu historial

El pacient té dret a accedir a la seva història clínica. L'AEPD resumeix a la seva pàgina sobre drets en relació amb les dades de salut el que has de tenir preparat al teu centre.

Accés i còpia

  • El pacient pot accedir a la documentació de la seva història clínica i obtenir-ne còpia.
  • La primera còpia és gratuïta.
  • El centre ha de regular un procediment per exercir aquest dret i, en general, respondre en el termini d'un mes. Aquest termini es pot prorrogar segons la complexitat.
  • Si demana còpies addicionals, el centre pot cobrar els costos associats.

Límits de l'accés

El dret no és il·limitat. Segons la mateixa font, no es pot exercir en perjudici de la confidencialitat de terceres persones que constin a la història per interès terapèutic. Tampoc no abasta les anotacions subjectives dels professionals, si aquests s'han oposat que es lliurin.

Hi ha un altre matís que es discuteix molt. Un informe de l'AEPD sobre l'accés a la història clínica tracta la qüestió de si el pacient pot conèixer la identitat dels professionals que hi han accedit. L'accés a la història no equival a una auditoria del personal.

Com atendre una sol·licitud sense ensurts

  1. Comprova la identitat de qui demana l'expedient. Si és un familiar, revisa què n'acredita el dret.
  2. Registra la data de la sol·licitud.
  3. Reuneix la documentació completa i revisa si hi ha dades de terceres persones.
  4. Lliura la primera còpia sense cost.
  5. Deixa constància del que has lliurat i quan.

Si el pacient la demana en un hospital, les vies canvien. Per exemple, La Fe a València i Sant Joan de Déu a Barcelona publiquen els seus propis tràmits. A la teva consulta privada, el procediment el defineixes tu, però ha d'existir i ha d'estar per escrit.

Qui respon de la seguretat de l'historial

Aquest és el punt que més sorprèn qui obre un centre. L'AEPD assenyala que el centre és responsable de custodiar la història clínica i d'aplicar mesures de seguretat que evitin accessos no autoritzats. No n'hi ha prou de guardar les dades: cal poder demostrar que l'accés està controlat, tant sota la Llei d'autonomia del pacient com sota el RGPD.

La Guia per a professionals del sector sanitari de l'AEPD és el document de referència per revisar les bases jurídiques del tractament. Llegeix-la amb calma una vegada i tingues-la a mà.

Una llista curta de comprovacions:

  • Accessos per perfil. Cada persona de l'equip veu només el que necessita.
  • Contrasenyes individuals. Res de claus compartides al taulell.
  • Còpies de seguretat. Amb una persona responsable i un procediment clar.
  • Contractes amb proveïdors. Si una eina tracta dades per compte teu, revisa'n les condicions i la política de privadesa.
  • Paper sota clau. Els expedients en paper també compten.

Si treballes amb eines externes, la responsabilitat no desapareix. Continua sent teva com a centre. Per això convé que cada eina tingui una funció clara i limitada.

Historial clínic i historial d'agenda: on posar la línia

Aquí hi ha la decisió pràctica. Et proposem un repartiment senzill.

Informació On viu Qui la gestiona Diagnòstic, exploració, evolució, informes El teu sistema d'història clínica El professional sanitari Consentiments informats El teu sistema d'història clínica El centre Cites passades i futures L'agenda Recepció o assistent Cancel·lacions, absències sense avisar, llista d'espera L'agenda Recepció o assistent Senyals i pagaments L'agenda i la gestió de cobraments Recepció o assistent Preferències d'horari i de tracte La fitxa de client de l'agenda Recepció o assistent

La regla és senzilla: el que el professional valora i decideix es queda a la història clínica; el que organitza el dia a dia es queda a l'agenda. Així, una persona que escriu per WhatsApp a les onze de la nit per canviar la cita no necessita que ningú obri el seu expedient clínic.

Un exemple d'un dia qualsevol en una clínica de fisioteràpia

  • 08:30. Arriba un pacient a la quarta sessió. El fisio obre la història clínica i n'anota l'evolució.
  • 13:00. Una pacient escriu per WhatsApp per cancel·lar la cita de la tarda. S'allibera el buit.
  • 13:02. Algú de la llista d'espera rep l'avís del buit lliure.
  • 22:40. Un pacient nou pregunta si hi ha hora dijous. Rep resposta i reserva sense esperar l'endemà al matí.

Aquell dia, la història clínica només intervé en la primera escena. Les altres són agenda i comunicació. Si vols veure com s'aplica això al dia a dia d'una consulta, tenim una guia sobre com automatitzar les cites de fisioteràpia amb IA i WhatsApp.

Què t'aporta un bon historial de cites

Encara que no sigui història clínica, l'historial d'agenda millora l'atenció. Aquests són els usos més clars:

  • Reconèixer el client habitual. Saber quin servei va fer l'última vegada i amb qui.
  • Oferir el buit adequat. Si sempre ve a la tarda, no li proposes les nou del matí.
  • Detectar absències recurrents. I decidir quan convé demanar una senyal. Tenim un article sobre el pagament per avançat de cites.
  • Enviar el recordatori adequat. Amb el missatge i el moment que funcionen; ho expliquem en un article sobre recordatoris de cites per WhatsApp.
  • Omplir buits. Quan algú cancel·la, la llista d'espera permet recuperar la sessió.

Res d'això requereix obrir un diagnòstic. Requereix ordenar bé el que ja saps del contacte amb el client.

Com organitzar l'historial pas a pas

Sis passos per organitzar historials de pacients

1. Defineix quines dades reculls

Fes una llista del que demanes a la primera cita i per a què serveix cada dada. Si no saps per a què serveix, no la demanis.

2. Separa els sistemes

Història clínica en un lloc amb control d'accessos. Agenda i missatgeria en un altre. Evita enganxar informes en xats.

3. Escriu el teu procediment d'accés

Una pàgina amb qui rep la sol·licitud, qui la valida i en quant de temps es respon. Amb el termini d'un mes com a sostre, no com a objectiu.

4. Fixa els terminis de conservació

Anota el mínim estatal i comprova si la teva comunitat autònoma n'exigeix més. Posa't una revisió anual per decidir quins expedients han complert el termini.

5. Forma l'equip

N'hi ha prou amb una sessió curta: què es pot escriure per WhatsApp, què no, i a qui avisar davant d'un dubte.

6. Revisa els teus proveïdors

Llegeix-ne les condicions i la política de privadesa. Pregunta quines dades tracten, on i què passa si cancel·les el servei.

La nostra visió

La nostra visió — diagrama general

Per això defensem separar funcions. La història clínica és una responsabilitat jurídica del centre i ha d'estar en un sistema pensat per a això. L'agenda i la conversa amb el client són una altra cosa: aquí és on un assistent amb IA et treu feina repetitiva, com reservar, canviar o cancel·lar cites. I ho fa amb les condicions i els preus que tu defineixes, amb el to del teu negoci.

El nostre consell és pràctic: no demanis a cap eina de missatgeria que faci d'arxiu clínic, i no demanis al teu arxiu clínic que faci de recepcionista. Cada cosa al seu lloc, amb accessos clars i amb un procediment escrit. Si dubtes sobre el tractament de dades de salut en el teu cas, consulta-ho amb el teu delegat de protecció de dades o amb un assessor especialitzat.

Com t'ajuda Vural amb l'agenda

Vural és un assistent virtual amb IA que gestiona la teva agenda i les teves reserves per WhatsApp, també fora d'horari. Reserva, canvia i cancel·la cites, guarda la fitxa de cada client i es connecta amb Google Calendar. Als plans Pro i Premium manté una llista d'espera i prepara l'informe del negoci, i a Premium cobra la paga i senyal amb Stripe en reservar. No cobrem comissions per reserva ni hi ha permanència.

Hi ha quatre plans: Inicial, a 79 € al mes, i aquests tres:

Pla Preu Esencial 199 € al mes Pro 399 € al mes Premium 999 € al mes

Preus sense IVA. A això s'hi suma una posada en marxa de pagament únic a preu fix: 480 € a Inicial, 900 € a Esencial, 1.200 € a Pro i des de 1.800 € a Premium. També pots ampliar les converses d'IA amb bosses de 250. La quota comença quan ja funciona. Consulta tots els detalls a vural.io.

Si vols saber com tractem les dades dels teus clients, llegeix la privadesa del servei i les condicions del servei, on s'expliquen la quota, la baixa i què passa amb les dades.

Errors freqüents amb l'historial de pacients

  • Destruir expedients als cinc anys sense mirar la norma autonòmica. Es pot exigir un termini més llarg.
  • Lliurar «tot» sense revisar. Hi ha dades de terceres persones i anotacions subjectives amb un tractament especial.
  • Cobrar la primera còpia. La primera és gratuïta.
  • Fer servir WhatsApp com a arxiu clínic. Els informes i diagnòstics van al sistema d'història clínica.
  • No tenir un procediment escrit. Si arriba una sol·licitud i ningú no sap què fer, perds temps del termini.
  • Donar per fet que el proveïdor se'n fa càrrec. La responsabilitat de custòdia continua sent del centre.

Preguntes freqüents

Què porta l'historial clínic?

Inclou les dades identificatives, el motiu de consulta, els antecedents, l'exploració, les proves, el diagnòstic, el tractament i l'evolució. En molts casos també s'hi adjunten els consentiments informats. El contingut exacte varia segons l'especialitat i la comunitat autònoma.

Quant de temps cal guardar la història clínica d'un pacient?

Com a mínim cinc anys des de l'alta de cada procés assistencial, segons la Llei 41/2002. Algunes comunitats autònomes fixen terminis més llargs, així que has de comprovar la norma del teu territori abans de destruir res.

Un pacient pot demanar el seu historial i quant triga a rebre'l?

Sí. Té dret d'accés i a una primera còpia gratuïta. En general, el centre l'ha de lliurar en un termini d'un mes, ampliable segons la complexitat. Les còpies addicionals poden tenir cost.

Puc guardar l'historial dels meus pacients a WhatsApp?

No és el més recomanable. WhatsApp serveix per gestionar cites i resoldre consultes bàsiques, però la documentació clínica ha d'estar en un sistema amb control d'accessos i còpies de seguretat. El centre és qui respon de la custòdia, sigui quin sigui el suport.

Fonts

Recomanacions

Més articles